1.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ من غمگين نيستم. من غمگين هستم. من همیشه غمگین هستم و نمی توانم از آن خارج شوم. به قدری غمگین و ناراحت هستم که نمی توانم آن را تحمل کنم. 2.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ به آینده امیدوارم. به آینده امید ندارم. احساس مى كنم كه آينده خوبى در انتظارم نيست. کمترین امیدی به آینده ندارم و چیزی بهتر نمی شود. 3.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ من احساس ناکامی (شکست) نمکینم. احساس میکنم ناکام تر از دیگران هستم. به گذشته که نگاه میکنم هر چه میبینم شکست و ناکامی هست. احساس میکنم آدم کاملا شکست خورده و ناکامی هستم. 4.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ مثلِ گذشته از زندگی راضی هستم. مثل گذشته از زندگی راضی نیستم. از زندگی واقعا راضی نیستم. از همه چیز و همه کس ناراضی هستم. 5.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ احساس تقصير و گناه نمی‌كنم. گاهى اوقات احساس تقصير و گناه می‌كنم. اغلب احساس تقصير و گناه میکنم. هميشه احساس تقصير و گناه میکنم. 6.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ احساس مىكنم مجازات نمی‌شوم. احساس مى كنم ممكن است مجازات شوم. انتظار مجازات دارم. احساس مىكنم مجازات می‌شوم. 7.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ از خود راضی هستم. از خودم راضی نیستم. از خودم بدم می‌آيد. از خودم متنفرم. 8.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ احساس میکنم بدتر از دیگران نیستم. از خودم به خاطر اشتباه یا ضعف‌هایم انتقاد میکنم. هميشه به خاطر خطاهايم، خودم را سرزنش می كنم. براى هر اتفاق و حادثه اى بد، خودم را سرزنش می كنم. 9.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ اصلا به خودکشی فکر نمی‌کنم. فكر خودكشى به سرم زده ولى اقدامی نکردم. به فکر خودکشی هستم. اگر بتوانم خودكشى می‌كنم. 10.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ بيش از حد معمول گريه نمی كنم. بيشتر از گذشته گريه می كنم. هميشه در حال گريه كردن هستم. قبلاً زياد گريه می‌كردم، اما حالا با این كه دلم می خواهد نمی‌توانم گريه كنم. 11.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ كم حوصله تر از گذشته نيستم. كم حوصله تر از گذشته هستم. اغلب اوقات كم حوصله هستم. هميشه كم حوصله هستم. 12.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ مثل هميشه مردم را دوست دارم. نسبت به گذشته کمتر به مردم علاقه دارم. تا حد زيادى علاقه‌ام به مردم را از دست دادم. به هیچ کس علاقه ندارم و تمام علاقه‌ام به مردم را از دست دادم. 13.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ مانند گذشته تصميم می‌گيرم. كمتر از گذشته تصميم می‌گيرم. نسبت به گذشته تصميم گيرى برايم سخت تر شده است. قدرت تصميم گيری‌ام را از دست داده‌ام. 14.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ جذابيت گذشته را ندارم. نگرانم كه جذابيتم را از دست بدهم. احساس مىكنم هر روز جذابيتم را بيشتر از دست می‌دهم. من زشت هستم. 15.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ به خوبىِ گذشته كار می كنم. به خوبىِ گذشته كار نمی كنم. برای اینکه کاری کنم به خودم فشار زيادى می‌آورم. دستم به هيچ كارى نمی رود. 16.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ مثل هميشه خوب می خوابم. مثل گذشته خوابم نمی برد. يكى دو ساعت زودتر از معمول از خواب بیدار میشم و دوباره خوابيدن برايم سخت است. چند ساعت زودتر از معمول از خواب میشم و ديگر خوابم نمی‌برد. 17.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ بيشتر از گذشته خسته نمی‌شوم. بيشتر از گذشته خسته می‌شوم. از انجام هر كارى خسته می‌شوم. از شدت خستگى هيچ كارى از عهده‌م ساخته نیست. 18.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ اشتهايم تغييرى نكرده است. اشتهايم به خوبىِ گذشته نيست. اشتهايم خيلى كم شده است. دیگر هيچ اشتهايى به غذا ندارم. 19.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ اخيراً وزن كم نكردهام. اخيراً بيش از دو و نيم كيلو وزن كم كرده ام. اخيراً بيش از پنج كيلو وزن كم كردهام. اخيراً بيش از هفت كيلو وزن كم كردهام. 20.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ بيشتر از گذشته بيمار نمی‌شوم. سردرد و دلدرد و يبوست ناراحت و اذيتم می‌كند. به شدت نگران سلامتى خودم هستم. آن قدر نگران سلامتی‌ام هستم كه دست و دلم به هيچ كارى نمی‌رود. 21.فکر می کنید کدام یک از حالت های زیر در مورد شما صحیح است ؟ ميل جنسی‌ام تغييرى نكرده است. ميل جنسی‌ام كمتر شده است. ميل جنسی‌ام خيلى كم شده است. اصلاً هيچ ميل جنسى در من باقى نمانده است.
